Într-o lume în care unii medici stomatologi își fac planuri de viitor independente de profesia lor de onoare, iar alții se gandesc sa se pensioneze anticipat-pentru cei mai optimiști din Stomatologia Pediatrica -care inca mai cred in valoarea stenica a provocarilor pandemice de exceptie –e timpul sa isi reorganizeze, reseteze si sa reflecteze asupra protocoalelor de ingrijire de zi de zi. Nu mai este o noutate ca Stomatologia este plasata de OSHA (Occupational Safety and Health Administration Inspections) printre categoriile profesionale expuse la un inalt risc infectios.Ghiduri bazate pe dovezi stiintifice, pe recomandarilor expertilor, pe experienta altor tari si/sau alte epidemii au informat Stomatologia (cu particularitati pentru Stomatologia Pediatrica ) asupra conditiilor de minimizare a riscului de transmitere si contaminare atat pentru personalul medical cat si pentru pacientul- fie el  adult sau pediatric.

Cu toate aceste masuri – avand in vedere prelungirea si agravarea conditiilor sanitare pandemice-ce fel de stomatologie se recomanda totusi pe timp de pandemie? Se recomanda aceleasi tratamente selective de urgenta? Dupa 8 luni de lock-down si constrangeri si limitari militare si/sau legale- setul minimal de tratamente de ingrijire a sanatatii orale poate fi mentinuta la acelasi -Middle Ages  Level? Adica dupa ce am descurajat ani la randul tratamentele stomatologice la cerere si in urgenta – acum recomandam doar tratamentele pentru diagnostice la limita insotite de durere extrema, infectie, hemoragie si care pun in pericol –nu, nu, nu calitatea vietii- ci insasi viata! Replica unui parinte –care solicita o programare pentru un copil de 3 ani cu doua carii incipiente dureroase la stimuli alimentari-in fata refuzului si amanarii programarii pe motiv ca o carie simpla nu este o reala urgenta -conform Ordonantei militare din Martie – a fost o provocare etica pentru mine:  …dar ce nu-i urgent azi va fi urgent maine! Marturisesc ca in toata cariera mea mi-a fost rusine- profesional vorbind- de doua ori: odata gratie unui parinte care mi–a reprosat in anii 2000 ca nu am destula abordare preventiva pentru cariile noi (de ce copilului lui ii apar carii noi desi el aduce copilul cu regularitate la dentist…?) si alta data in 2020 –gratie replicii de pandemie de mai sus.

Disconfortul etic resimtit in cele doua situatii critice de mai sus se datoreaza de fapt aceleiasi dogme cu care stomatologia traditionala a fost indoctrinata  atat de principiu cat si de facto: stomatologia invaziva de restauratie –sora mai mica a stomatologiei extractioniste anterioare. Stomatologia frezei si a vitezelor de rotatie inalte! In tarile vestice si in stomatologia privata este supranumita Drill-Fill-PIN! Cu alte cuvinte …daca freza nu e …nici stomatologie nu e! Intr-adevar- in sistemul traditional de sanatate dentara –nu numai in cel din Romania – este general acceptat ca –the best practice – pentru managementul cariei dentare –este indepartarea chirurgicala completa a tesuturilor degradate din carie cu ajutorul instrumentarului rotativ (de joasa sau mare viteza) si inlocuirea tesuturilor lipsa prin plasarea in locul lor a unei obturatii plastice. Frezajul rotativ in tesuturi dure dentare –este considerat act chirurgical si in virtutea acestuia- nu intamplator- titulatura medicului dentist francez nu este cea de medecin dentist ci de chirurgien dentist!

Dar daca invazivitatea Stomatologiei de freza nu este inca un argument pentru decizii si aplicatii re-structurarate atunci  potentialul  de transmitere a infectiei via aerosolii produsi de instrumentele rotative care functioneaza de regula cu apa –pentru racire- poate fi un argument edificator. Asadar- in varianta in care nu ne dezicem in grup de aceasta profesie- profesie de excelenta dar de mare complexitate chiar si in conditii de normalitate-in zilele noastre trebuie sa ne adaptam protocoalele si sa selectam procedurile terapeutice tinand cont de riscul de transmitere prin aerosolii produsi de instrumentarul de mare viteza folosit traditional si care ne obliga-pe langa masurile de precautie Standard de control a infectiei (SICPs) la masuri bazate pe modul de transmisie (TBPs) (vezi tab 1).

Ca sa rezum -din ghidurile nationale si internationale rezulta

4 mari linii de restructurare si reorganizare a Stomatologiei

  1. Triajul si consultatia documentata de la distanta: reducerea la maximum a numarului, frecventei si duratei consultatiei a consultatiilor Face-to-face prin managementul online al programarilor.
  2. One stage/day dentistry: daca pacientul este selectat si programat in cabinet  trebuie initiate si finalizate in aceeasi sedinta cat mai multe tratamente
  3. Inovative Minim invasiv and preventive dentistry upgrading: revalorizarea Stomatologiei preventive non-procedurale si/sau minim invasive care nu necesita instrumente de mare viteza si care sunt aerosol-free si NO SARS-CoV-2 friendly.
  4. Infection Control precautions: masuri de precautie a transmiterii infectiei prin SICPs si TBPs. (vezi tab.1)

Tab. 1. Masuri de Control a infectiei in Stomatologie

SICPs

(Masuri standard de control a infectiei)

 TBPs

(Masuri aditionale bazate pe calea de transmitere)

-se aplica daca SICPs nu sunt suficiente pentru a preveni transmisia agentului infectios

-precautii aditionale (in cazul suspectilor sau a celor confirmati)
Igiena mainilor Masuri de Precautie- prin transmiterea de contact
PPE (echipament de protectie personale) Masuri de Precautie-legate de transmiterea prin stropi (engl: droplet)
Igiena si dezinfectia mediului 1.      Via stropi (˃5µm) de la pacient

 
Dezinfectia si sterilizarea echipamentelor 2.      Pe distante scurte (1m)

3.      Catre suprafete mucoase or conjunctive.
Gestionarea sangelui si a altor fluide umane Masuri de Precautie-legate de transmiterea prin aerosoli (engl: airborne):
Manipularea corecta a echipamentelor 1.      Via Aerosoli (≤5µm)
Depozitarea corecta a deseurilor 2.      De la tractul respirator al pacientului direct catre

3.      Suprafetele mucoase sau conjunctive.

Tab. 2. Proceduri stomatologice si capacitatea lor de a produce stropi si aerosoli

Proceduri de tip A

Folosesc instrumente de mare viteza care disperseaza (sau necesita ) apa sau irigant pentru racire.

 

 Aceste proceduri produc particule ≤5µm si necesita :

-masuri de precautie a transmiterii pe calea aerului (airborne transmission-based precautions)in functie de tipul de ventilatie al cabinetului (naturala, mecanica, air- purifier)

-moderatie si reducerea timpului de lucru (de ex la 5 min) cu piesele de mare viteza (procedural mitigation)

-organizarea pragmatica a timpului de lucru si a pauzelor dintre pacienti  pentru a permite particulelor din aer sa se depuna pe suprafete-pentru dezinfectie(Fallow Time Calculator)
Proceduri de tip B

Folosesc instrumente de viteza mica.

 Aceste proceduri pot produce particule de aerosoli  ≤5µm intr-o masura care depinde de modul de folosire a instrumentului si necesita:

-moderatie si reducerea timpului de lucru(procedural mitigation)prin :

a.succiune (aspiratie) de volum mare.

b. izolarea cu diga. (rubber dam)

-masuri standard de preventie si control folosite curent in Stomatologie(PPE si IPS)

 

 
Proceduri de tip C

Aceste proceduri nu necesita instrumente de mare viteza.

 Aceste proceduri pot produce stropi (engl: splatter)  dar este putin probabil sa produca particule de aerosoli ≤5µm si necesita:

-masuri standard de preventie si control a infectiei folosite curent in Stomatologie ( PPE si IPS).