În luna noiembrie a anului 2020 – un al doilea val al pandemiei SARS-CoV-2 constituie o amenințare iminentă pentru societate, cu un impact imens în ceea ce privește viețile umane și un impact economic devastator. Atât în România, dar şi în restul lumii, Stomatologia este una dintre disciplinele medicale cu cel mai mare risc, deoarece cavitatea bucală – domeniul acestei specialități – face parte din căile respiratorii superioare (1,2,3) localizarea tinta a COVID -19. Tratamentul cariilor precoce într-o perioadă de criză (pandemia SARS-CoV-2) necesită o serie de intervenții care trebuie să îndeplinească un dublu scop:

  • să garanteze un grad maxim de siguranță prin evitarea oricărui tip de contaminare transmisă de picăturile de salivă ale pacientului către personalul medical (și invers),
  • să reabiliteze si sa monitorizeze bunăstarea orală a pacientului.

ECC/Early childhood caries (cariile copilariei timpurii) este o problemă de sănătate la nivel mondial. Suspendarea tratamentelor de sănătate dentară în timpul pandemiei SARS-CoV-2 ar putea afecta statutul ECC la copiii preșcolari, în special în grupurile defavorizate socio-economic ale populațiilor în care boala are un grad mai mare de prevalență și severitate. Un nou protocol pentru îngrijirea pacienților cu ECC a fost propus în baza celor mai recente dovezi științifice, protocol capabil să continue oferirea îngrijirii stomatologice copiilor de vârstă preșcolară într-un mod sigur și cu risc minim de contagiune . De fapt, deși copiii afectați de SARS-CoV-2 manifesta o simptomatologie evidentă mai rar decât adulții, aceștia pot fi totuși purtători și transmițători ai virușilor.

Acest protocol sprijină clinicienii in „prevenția secundară” împotriva agravării ECC și a complicațiilor sale.

Prevenirea este întotdeauna cea mai bună strategie în stomatologia pediatrica, în ceea ce privește câștigul de sănătate, reducerea costurilor și a inechitatii socială, fiind în special în beneficiul categoriilor de subiecți vulnerabili care- în perioade de criză globală- ar putea fi din ce în ce mai excluși din politici de sănătate publică bazate pe protecția grupurilor de populație cu șanse mai mari de a depăși starea de calamitate generală.

Protocolul de management ECC recomandat în literatura COVID-19 se bazează pe respectarea „criteriilor generale și specifice de siguranță”.

  1. Criterii Generale de Siguranță pentru Evitarea Contaminării cu SARS-CoV-2 din picături de Salivă
  2. Reducerea Numărului de Pacienți Tratați Zilnic
  3. Evaluarea primara a Stării Generale de Sănătate a Pacientului
  4. Măsuri Igienice și de Protecție pentru Personalul de Cabinet Stomatologic. The West China Hospital of Stomatology – a propus un protocol de spălare a mâinilor – de două ori înainte și de trei ori după operația dentară. S-a demonstrat totusi -că de-a lungul timpului- există un anumit grad de dificultate în menținerea acestui obicei (4,5) Personalul medical trebuie neaparat să poarte mănuși de unică folosință, măști și halate, aparate de respirație, ochelari de protecție și protecție pentru față, precum și să practice spălarea mâinilor cum este indicat mai sus, cu fiecare pacient. Omiterea chiar și a unuia dintre aceste criterii crește semnificativ riscul de contagiune [6].
  5. Managementul Suprafețelor de Lucru. Managementul suprafeței de lucru trebuie implementat conform protocoalelor incluse în următoarele două ghiduri publicate de Comisia Națională de Sănătate din Republica Populară Chineză:
      • (a) Ghid pentru Prevenirea și Controlul Noii Pneumonii cu Coronavirus în Institutele Medicale http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s7659/202001/b91fdab7c304431eb082d67847d27e14.shtml. Int. J. Environ. Res. Public Health 2020, 17, 3751 6 of 17
      • (b) Ghid pentru Utilizarea Echipamentului de Protecție Medicală în Prevenirea și Controlul Noii Pneumonii cu Coronavirus  http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s7659/202001/e71c5de925a64eafbe1ce790debab5c6.shtml
  6. Clătiri Orale. Unele ape de gură care conțin substanțe capabile să reducă incarcarea infecțioasă a SARS-CoV-2 sunt indicate în literatura de specialitate, cum ar fi Citrox (pe baza unei combinații de bioflavinoide naturale extrase din citrice) și Amfifilic-Ciclodextrină (o moleculă antivirală modificată de glucopiranozidă derivată din glucoză). Aceste două clătiri bucale s-au dovedit eficiente în reducerea incarcarii salivare SARS-CoV-2 datorită acțiunii lor oxidante împotriva acestui virus [7,8 ]. În plus, clătirea cu Citrox a arătat capacitatea de reducere a creșterii SARS-CoV-2 prin inhibarea activității de protează asemănătoare chimotripsinei coronavirale- enzima necesară pentru replicarea sa. Aceste două produse ar putea fi de asemenea utilizate în combinație [9]. Cu toate acestea, la copii, în special cei de vârste mai mici, o clătire orală nu este ușor de realizat corect [10]. Imbibarea unui tifon în apa de gură pentru a tampona și dezinfecta suprafețele orale ar putea fi, prin urmare, o soluție alternativă pentru cei mici sau pentru copiii necooperanti [11]. Odată cu prezența infecției cu SARS-CoV-2 în căile respiratorii superioare, clătirea cu clorhidrat de benzidamină poate fi foarte utilă și în practica clinică pentru a reduce flogoza în mucoasele copiilor [12].
  7. Utilizarea Digei de Cauciuc. Se recomandă cu tărie utilizarea digii de cauciuc. Studiile arată că diga reduce prezența particulelor suspendate în mediul de lucru cu 70%.
  8. Echipamentele de Mare Viteză. Utilizarea echipamentelor  (turbină, piese-contra angle electrice etc) care generează pulverizări de apă și aer ar trebui evitată (dacă nu este strict necesară) în timpul perioadei de pandemie, din cauza riscului de contaminare [13], în timp ce utilizarea instrumentelor manuale (de exemplu, excavatorul) sunt preferate. Cu toate acestea, instrumentarul de viteză mare de rotație ar putea fi necesară în caz de urgență endodontică legată de elemente dentare în care nu este posibilă finalizarea deschiderii camerei pulpare cu ajutorul instrumentelor manuale. În acest caz, vă recomandăm să folosiți micro-motoare cu viteză mare de rotație, fără a folosi pulverizare de apă și aer https://aegisdentalnetwork.com/id/special-issues/2014/10/power-to-the-handpiece). Similar tehnicilor tradiționale, chiar și cele mai inovatoare tehnici în îndepărtarea cariilor, cum ar fi laserul (utilizat la energiile ablative) sau instrumentele sonice și ultrasonice – ambele folosind piese de mână cu aer și pulverizare cu apă – nu sunt recomandate deoarece acestea sunt posibile vehicule de transmitere a infecției.

“Criterii Specifice de Siguranță” pentru Evitarea Contaminării cu SARS-CoV-2

Tratamente minim invazive

MITs reprezintă o gamă largă de intervenții- utilizata de mai bine de 3 decenii pentru tratarea cariilor -care vizează conservarea maximă a țesuturilor și cel mai mic impact psihologic asupra pacientului. Utilizarea intervențiilor minim invazive are multiple caracteristici pozitive în gestionarea cariilor în timpul pandemiei SARS-CoV-2. Intervențiile minim invazive sunt, de fapt,ca executie rapide (reducând timpul de expunere al lucrătorilor din domeniul sănătății) și au o capacitate ridicată de a opri cariile și de a remineraliza țesuturile dentare evitând în același timp cele mai grave complicații (de exemplu pulpită sau abces). Unele dintre tehnicile minim invazive permit reconstrucția anatomiei dintelui dacă sunt afectate de leziuni cavitate. Tehnicile minim invazive au, de asemenea, un avantaj esențial al evitării utilizării turbinelor dentare, care pentru racire au nevoie de spray-uri de apă și aer nebulizat și care constituie o sursă primară de răspândire a virusului în mediul de operare [13].

Clasificarea tratamentelor minim invazive

Vom vorbi doar despre câteva MITs (cele care par mai potrivite subiectului prezent), listându-le în funcție de gradul lor de invazivitate. În acest sens, tratamentele „neinvazive” sunt definite ca fiind cele care se bazeaza doar pe decontaminarea antiseptica si nu implică nici o îndepărtare a țesutului dentar deteriorat; pe de altă parte, tratamentele „microinvazive” sunt cele care implică îndepărtarea (parțială sau totală) a țesuturilor moi printr-un instrument manual (excavator).

Tratamente Neinvazive

  • Utilizarea lacurilor cu fluor. Cel mai frecvent utilizat este lacul cu fluorură de sodiu 5% (22.600 ppm fluor). Acesta este utilizat ca instrument de prevenire primară, dar și ca o intervenție pentru oprirea cariilor timpurii ale smalțului. Lacurile utilizate ca instrumente profilactice reduc incidența cariilor la copii și adolescenți cu un succes de prevenire de 43% la dinții permanenți (IC 95%: 30% până la 57%, p <0,0001) și 37% la dinții temporari (95% CI: 24% până la 51%; p <0,0001). Aceleași lacuri sunt, de asemenea, elective în oprirea cariilor smalțului cu un grad de remineralizare de 63,6% (IC 95%: 36,0% până la 91,2%, p <0,001) referitor atât la dinții permanenţi, cât şi cei căzători la copii. Acestea sunt mai eficiente atunci când sunt aplicate o dată la 6 luni, în comparaţie cu aplicarea anuală.
  • Utilizarea fluorurii de diamină de argint (Silver Diamine Fluoride/SDF). Acestea sunt utilizate în mod obișnuit la o concentrație de 38% (44 800 ppm fluorură).
  • Utilizarea produselor pe bază de fosfopeptidei de cazeină (Casein Phosphopeptide)— Fosfatului de calciu amorf (Amorphous Calcium Phosphate/CPP-ACP). Aceștia sunt derivați de proteine din lapte capabili să transporte ioni cu concentrație mare de calciu și fosfat, care, depunându-se pe țesuturile dure ale dintelui, favorizează remineralizarea lor. CPP-ACP este disponibil în mod obișnuit ca pastă și poate fi administrat copiilor direct de către părinți, o dată pe zi, prin aplicarea produsului pe dinți cu o periuță de dinți sau (discutabil) cu degetul.
  • Utilizarea cimenturilor cu ionomeri de sticlă cu viscozitate ridicată (High Viscosity Glass Ionomer Cement/HV-GIC) în Prevenirea Leziunilor Carioase.

Tratamente Microinvazive

  • Restaurare Terapeutică Intermediară (Interim Therapeutic Restoration/ITR). Aceasta este o tehnică care necesită doar o ușoară îndepărtare a dentinei degradate în jurul marginilor cavității leziunii carioase, lăsând cea mai mare parte a acesteia intactă. Cavitatea este apoi umplută direct de HV-GIC cu eliberare mare de fluor. Scopul este de a opri progresia cariilor și de a remineraliza țesuturile dentare.
  • Tratament restaurativ atraumatic (Atraumatic Restorative Treatment/ART). Această tehnică implică îndepărtarea dentinei carioase cu un instrument manual (excavator) și umplerea ulterioară a cavității cu materiale cu eliberare lentă de fluor (HV-GIC sau ciment ionomer de sticlă modificat cu rășină (resin-modified glass ionomer cement/RMGIC)).
  • Tehnici Chimio-Mecanice. În acest tip de abordare, dentina carioasă este mai întâi netezită chimic și apoi îndepărtată cu instrumente de mână. Pe baza substanței chimice utilizate, aceste tehnici sunt împărțite în două categorii: cele bazate pe hipoclorit de sodiu (Cariosolv) și cele bazate pe enzime colagen-litice (Papacarie).
  • Utilizarea Laserilor cu Energie Sub-Ablativă. Cea mai recentă literatură oferă indicații cu privire la utilitatea anumitor tipuri de lasere (fără pulverizare de aer și apă, cum ar fi laserul cu diode) în reducerea încărcăturii bacteriene din fundul cavităților adânci unde este lăsată dentina înmuiată.
  • Utilizarea Coroanei Preformate (tehnica Hall). Această tehnică constă în aplicarea unei coroane pre-formate din oțel inoxidabil (există dimensiuni multiple) direct pe un dinte temporar, fără nici o preparatie sau exereaza. Se folosește de obicei pe molarii temporari afectați de carii extinse sau hipoplazie dentară.

În absența tratamentului ECC (14)

  • o creștere a incidentei bolilor orale este de asteptat cu siguranță -după pandemie- cu costuri sporite pentru sănătatea publică, precum și pentru familiile care acceseaza serviciile instituțiilor dentare private. În plus, evolutia implacabila a ECC determină o creștere a numărului de extracții dentare cu afectarea funcției masticatorii și un risc crescut de malocluzii. Malocluziile, la rândul lor, constituie costuri sociale suplimentare.
  • Un alt element care agravează starea de sănătate orală a copiilor este viața sedentară la care sunt obligați să adere în timpul pandemiei SARS-CoV-2. În această perioadă, întreruperea activităților obișnuite de relaționare implică și pe copiii care rămân în casele lor, favorizând obiceiurile sedentare. Un stil de viață sedentar pare a fi legat de obiceiurile alimentare precare care sunt factori de risc pentru boala carioasa sau obezitatea.

 

Bibliografie

  1. Volgenant, C.M.C.; de Soet, J.J. Cross-transmission in the Dental Office: Does This Make You Ill? Curr. Oral.Health Rep. 2018, 5, 221–228.
  2. Seto, W.H.; Tsang, D.; Yung, R.W.; Ching, T.Y.; Ng, T.K.; Ho, L.M.; Peiris, J.S. Efectiveness of precautions against droplets and contact in prevention of nosocomial infection.2020
  3. Marian-Gabriel Hâncean, Matjaž Perc, and Jürgen Lerner Early spread of COVID-19 in Romania: imported cases from Italy and human-to-human transmission networks. Published:22 July 2020 https://doi.org/10.1098/rsos.200780
  4. Peng, X.; Xu, X.; Li, Y.; Cheng, L.; Zhou, X.; Ren, B. Transmission routes of 2019-nCoV and controls in dental practice. Int. J. Oral. Sci. 2020, 12, 9. [CrossRef]
  5. Fung, I.C.; Cairncross, S. How often do you wash your hands? A review of studies of hand-washing practices in the community during and after the SARS outbreak in 2003. Int. J. Environ. Health Res. 2007, 17, 161–183.
  6. Verbeek, J.H.; Rajamaki, B.; Ijaz, S.; Tikka, C.; Ruotsalainen, J.H.; Edmond, M.B.; Sauni, R.; Kilinc Balci, F.S.Personal protective equipment for preventing highly infectious diseases due to exposure to contaminated body fluids in healthcare staf. Cochrane Database Syst. Rev. 2019, 7, CD01162. [CrossRef]
  7. Carrouel, F.; Viennot, S.; Ottolenghi, L.; Gaillard, C.; Bourgeois, D. Nanoparticles as Anti-Microbial, Anti-Inflammatory, and Remineralizing Agents in Oral Care Cosmetics: A Review of the Current Situation. Nanomater. Nanomater. (Basel) 2020, 10, 140. [CrossRef]
  8. Conte, M.P.; Fisher, J.; Gonçalves, L.S.; Dussart, C.; Llodra, J.C.; Bourgeois, D. COVID-19: A Recommendation to Examine the E_ect of Mouthrinses with _-Cyclodextrin Combined with Citrox in Preventing Infection and Progression. J. Clin. Med. 2020, 9, E1126. [CrossRef]
  9. Carrouel, F.; Conte, M.P.; Fisher, J.; Gonçalves, L.S.; Dussart, C.; Llodra, J.C.; Bourgeois, D. COVID-19:A Recommendation to Examine the E_ect of Mouthrinses with _-Cyclodextrin Combined with Citrox in Preventing Infection and Progression. J. Clin. Med. 2020, 9, E1126. [CrossRef]
  10. Shulman, J.D.; Wells, L.M. Acute ethanol toxicity from ingesting mouthwash in children younger than 6-years of age. Pediatr. Dent 1997, 19, 404–408
  11. Hitz Lindenmüller, I.; Lambrecht, J.T. Oral care. Curr. Probl. Derm. 2011, 40, 107–115
  12. Yhim, H.B.; Yoon, S.H.; Jang, Y.E.; Lee, J.H.; Kim, E.H.; Kim, J.T.; Kim, H.S. E_ects of benzydamine hydrochloride on postoperative sore throat after extubation in children: A randomized controlled trial. BMC Anesth. 2020, 20, 77. [CrossRef] [PubMed]
  13. Montedori, A.; Abraha, I.; Orso, M.; D’Errico, P.G.; Pagano, S.; Lombardo, G. Lasers for caries removal in deciduous and permanent teeth. Cochrane Database Syst. Rev. 2016, 9, CD010229. [CrossRef] [PubMed]
  14. Stefano Cianetti 1 , Stefano Pagano 1,*, Michele Nardone 2 and Guido Lombardo 1. Model for Taking Care of Patients with Early Childhood Caries during the SARS-Cov-2 Pandemic. International Journal of Environmental Research and Public Health(ISSN 1660-4601 26 May 2020).